av
Tobias Sundberg
Leg Sjukgymnast, Med kand, MMedSc, DO
Background and aims: The integration of complementary therapies (CTs) with an emerging evidence base into conventional care services is common, despite limited evidence as to the clinical effectiveness of comprehensive models delivering such care, i.e. integrative medicine (IM). Low back and neck pain (LBP/NP) are two of the most common reasons for people to use CTs. The objectives of this thesis were to develop, implement and explore the relevance of IM as a potential health service option in Swedish primary care.
Acknowledging IM as a complex health care intervention, both qualitative and quantitative research approaches were used in this thesis. During the development of the IM model, an action research approach with focus groups and key informant meetings with multiple conventional and CT stakeholders was utilised. The development progressed through iterative cycles of data collection, analysis, refinement of strategies and actions following research group consensus, followed by further data collection (immersion/crystallisation). Perceived facilitators, barriers and strategies were identified and findings were categorised within a public health science framework of IM model structures, processes and outcomes. The feasibility and comparative effectiveness of IM vs. conventional primary care was investigated in a pragmatic pilot randomised clinical trial (RCT) of 80 patients with LBP/NP. Parametric and non-parametric statistics were used to explore outcome changes between groups after four months: SF-36 (main); self-rated disability, stress and well-being (0-10 scales), days in pain and the use of health care resources including analgesics, conventional care and CTs. Perspectives on receiving care were explored through focus group discussions with patients from the RCT and analysed by content analysis. A health economic evaluation was conducted alongside the RCT to explore the likelihood of the IM model being a cost-effective health service option.
The developed IM model adhered to standard clinical practice procedures and involved active partnership between a gatekeeping general practitioner collaborating with a team of certified/licensed CT providers (Swedish massage therapy, manipulative therapy/naprapathy, shiatsu, acupuncture and qigong) in a consensus case conference model of care. The implementation of the IM model was feasible and most patients were women with chronic (.3 months) LBP/NP. The conventional care mainly consisted of pain management advice (stay active) and analgesics, occasionally complemented by short-term sick leave or a physiotherapy referral. In addition to this, the IM model integrated seven sessions of two different CTs over 10 weeks on average. It was found that the pilot RCT was underpowered to detect statistically significant differences between groups, and that a full-scale RCT would require a minimum of 120 patients. However, the trend in the clinical quantitative results with an increase in the SF-36 domain .Vitality. and a decrease in the use of analgesics favoured IM. In addition, the qualitative findings indicated that the interviewed patients valued the IM combination of conventional biomedical diagnostic procedures with empowering CT self-help strategies. There was a conservative likelihood (67%) of the IM model being cost-effective at a threshold of EUR 50,000 per quality-adjusted life year gained.
Identification of IM facilitators, barriers and strategies by the different stakeholders contributed to feasible implementation within Swedish primary care. Triangulation of the various results suggests that IM is at least as effective as conventional care, with potential clinical benefits including empowerment and reduced need for analgesics. To verify the relevance of IM in Swedish primary care, future research should prioritise larger trials considering large variability, chronic pain duration, small to moderate effects, indirect costs and longer-term follow-up while adopting a mixed methods approach considering both general and disease-specific outcomes.
Tobias Sundberg, Max Petzold, Per Wändell, Anna Rydén and Torkel Falkenberg
http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/33
En modell för integrativ vård där husläkare och komplementära vårdgivare samverkar i omhändertagandet av patienter med rygg-/nackvärk har utvecklats av forskare vid Karolinska Institutet i samarbete med skolmedicinska vårdgivare och olika komplementära terapeuter (svensk massageterapi, manipulation/mobilisering (naprapati), shiatsu, akupunktur och qigong). ( Se artikel nedan)
Den här studien har nu för första gången utforskat och jämfört den integrativa vårdmodellen med sedvanligt omhändertagande av patienter med rygg-/nackvärk inom svensk primärvård. Syftet var bland annat att identifiera eventuella skillnader i behandlingseffekter mellan de grupper av patienter som lottades till de två olika behandlingsformerna samt även att undersöka hur stor del av rygg- och nackpatienter inom primärvården som var lämpliga att rekrytera, vilka dessa patienter var och vilken typ av värk de hade. Åttio patienter med rygg-/nackvärk sedan minst två veckor lottades till de två vårdmodellerna. Behandlingseffekterna utvärderades bland annat i form av hälsorelaterad livskvalitet, antal dagar med värk, funktionsnedsättning, stress, välbefinnande samt användandet av skol- och komplementärmedicinsk vård inklusive receptbelagda och receptfria läkemedel mot smärta.
Resultaten visade att den integrativa vårdmodellen var enkel att tillämpa inom ramen för svensk primärvård. Sjuttiofem procent av patienterna var möjliga att inkludera varav ca 75-80% fullföljde uppföljning efter fyra månader. De flesta patienter hade rygg-/nackvärk sedan minst tre månader, dvs av kronisk karaktär. Den vanliga skolmedicinska vården bestod framför allt av rådgivning och receptläkemedel mot smärta. Mer sällan blev patienter sjukskrivna eller fick remiss till sjukgymnast. Den integrativa vården omfattade i snitt sju komplementära behandlingar från två olika terapiformer under tio veckor. Studien var för liten för att säkerställa statistiskt signifikanta effekter mellan grupperna, men däremot sågs vissa trender i kliniska behandlingseffekter. Det var framför allt livskvalitet i form av ökad vitalitet som patienter rapporterade till fördel av integrativ vård. De fanns även en tydlig trend till minskat behov av både receptbelagda och receptfria läkemedel mot smärta med integrativ vård.
Med hjälp av denna forskning kan större studier nu planeras för att verifiera kliniska trender och säkerställa resultat av integrativ vård i omhändertagandet av patienter med rygg- och nackvärk.
Studien har blivit enormt uppmärksammad internationellt och var under september 2009 den mest lästa av alla vetenskapliga artiklar på vetenskapsportalen BioMedCentral Complementary and Alternative Medicine.
Olle Löwhagen, Ewa-Lena Johansson, Janne Karlsson, Kaj Theman, Eva Thorelli Sahlgrenska Akademin, Lotorp massageklinik, Lotorp och Drottninggatans läkarmottagning Göteborg
Astma är en folksjukdom som drabbar 8-10 % av befolkningen, mest i yngre åldrar. Genom tillkomsten av nya läkemedel, framför allt kortison i inhalationsform har sjukligheten och död- ligheten minskat påtagligt under de senaste 50 åren. Förekomsten av sjukdomen, prevalensen, har dock stadigt ökad under denna tid och trots förbättrad behandling är det många som lider av andningsbesvär, hosta och slem med nedsatt arbetsförmåga och nedsatt livskvalitet som följd. Det finns olika typer (fenotyper) av astma som kan förekomma under olika långa perioder, från akuta anfall till kronisk livslång sjukdom. Astma kännetecknas av en ökad känslighet i luftrören för yttre agens/stimuli. De vanligaste s. k. trigger-faktorerna är allergen (pollen, pälsd- jur, damm-kvalster, födoämnen mm), kemiska ämnen (lukter/dofter, rök, avgaser mm), stress, kall luft och fysisk ansträngning. Astman beror alltså ofta på i vilken miljö individen vistas. Den goda effekten av astmamediciner gäller inte alla typer av astma. För den typ som kallats astmaliknande tillstånd/funktionell andningsrubbning och sensorisk hyperreaktivitet (SHR) finns ingen medicinsk behandling. Prevalensen av SHR är enligt nya studier cirka 6 %. Om man därtill lägger förekomsten av andra typer som inte heller lindras av astmamediciner blir prevalenstalet ännu högre. Idag får de flesta av dessa patienter astmamediciner som tyvärr inte är verksamma. Vid den astma som framgångsrikt kan behandlas med mediciner är kramp (bronkobstruktion) och inflammation av luftrören ett kännetecknande drag. I de fall när medicinerna inte hjälper föreligger ingen eller ringa bronkobstruktion. Enligt en ny teori kan besvären i stället bero på kramp och spänningar i bröstkorgens andningsmuskler och diafragma. Detta leder till nedsatt rörlighet i bröstkorgen och efterföljande andningsbesvär. För att testa hypotesen att ökad rör- lighet av bröstkorgen leder till minskade andningsbesvär har en studie utförts.
En grupp (kallad träningsgrupp, 15 patienter) behandlades enligt en sedan tidigare beskriven andningsgymnastisk metod och en annan grupp (kallad behandlingsgrupp, 15 patienter) behan- dlades enligt en nyligen beskriven metod (thoracal mobilisering, Lotorpsmodell). En speciell del i denna metod är massage av bröstkorgs- och andningsmuskulatur. Behandling individuellt (behandlingsgruppen) och i grupp (träningsgruppen) gavs under en timma med tre veckors mellanrum. Patienterna instruerades därtill att mellan behandlingarna genomföra dagliga andn- ingsövningar. Före och efter behandlingarna mättes lungfunktion (FEV1, PEF), syresättning (POX), rörlighet i bröstkorgen (bröstkorgsexpansion och andra mått) samt symtom (VAS-skala). En uppföljande mätning av båda grupperna utfördes tre månader senare.
Prel. resultat visar statistiskt signifikant ökad bröstkorgsrörlighet och minskade andningsbesvär i båda grupperna. Förbättringen avseende andningssvårighet, hosta, känslighet dofter (parfym/ deodoranter), fysisk ansträngning (gå upp för trappa/backe) samt bröstkorgexpansion var störst i behandlingsgruppen.
Resultaten stöder teorin att fysikalisk terapi som syftar till att öka bröstkorgens rörlighet min- skar symtomen vid denna typ av astma. Massage kan ha en tilläggseffekt vid denna terapi.
Ytterligare information finns tillgänglig på http://www.lotorpsmetoden.se/Forskning.php
En pilotstudie för att se hur massage påverkar personer med utmattningssyndrom av
Julia Hansson, medicinsk massageterapeut och massagelärare på KMH-skolan. Examensarbete i medicinsk vetenskap.
Läs hela rapporten här http://www.manuellaterapier.se/massage.impact.on.mental.exhaustion.doc
Vid vissa rehabiliteringscentra används ibland massage, meditation eller qigong som en del av behandlingen vid utmattningssyndrom. Någon forskning som undersökt massagens påverkan vid just utmattningsproblematik finns tidigare inte redovisad.
Urval kunde ske med hjälp av försäkringskassan. Halva gruppen fick 40 minuter klassisk massage två gånger per vecka under sex veckors tid. I hela gruppen mättes olika parametrar regelbundet med hjälp av enkäter, intervjuer och mätningar av blodtryck, blodfetter och kortisol. Alla fick dessutom föra sömndagbok under hela studien.
Det mest intressanta som kom fram var den stora skillnaden som fanns mellan hur massage- och kontrollgruppen tyckte att deras sömn utvecklades. 70 % av massagegruppen upplevde en förbättrad sömn, vilket endast 29 % av kontrollgruppen gjorde. Men när sömnen analyserades utifrån sömndagböckerna, fanns där ingen skillnad mellan grupperna, utan bägge fick förbättrad sömn.
Studien visade även att 80 % av massagegruppen upplevde en förbättrad fysisk status under studien, men bara 57 % i kontrollgruppen. Alla som fick massage upplevde att det hjälpte dem. De slappnade lättare av både under massagen och efteråt. De blev mindre rastlösa och mentala och fysiska spänningar släppte. Men det var svårt att hitta objektiva faktorer som stöder deras uppfattning.
Man kan inte dra några entydiga slutsatser av resultaten i denna studie säger Julia Hansson. Mera forskning behövs om till exempel vad som egentligen händer med sömnen och om det sker några förändringar i graden av depression, ångest och utmattning? Det är verkligen viktigt att fortsätta utreda hur massage påverkar sömnen. Om dessa personer skulle få hjälp med sina sömnproblem och samtidigt hjälp med att slappna av, både mentalt och fysiskt, skulle det vara en stor seger.
